常言道失败乃成功之母。在现实生活中，任何一种产品的研发，上市，或者任何一项法规的起草，拟定，颁布和实施等都不会是一帆风顺的。对于罕见疾病如苯丙酮酸尿症、甲基丙二酸血症，和T细胞淋巴瘤的患者，美国《孤儿药法案》事实上算是一个失败。在此，我们首先来了解下这一法案及其目标。据植提桥媒体了解，1983年1月4日,罗纳德•里根总统签署了《孤儿药法案》(ODA),使之生效为法律以鼓励研发罕见病用药和治疗方法。孤儿药与失去父母的孤儿无关，而是指为患有罕见疾病的群体提供的药物和治疗方法。世界卫生组织将罕见病定义为患病人数占总人口0.65‰-1‰的疾病，常见的有白血病、地中海贫血、血友病、苯丙酮尿症、白化病、法布瑞病、戈谢病等，罕见病多数是遗传疾病，因此，罕见病往往折磨患者一生。目前FDA将罕见病定义为全球患病人数小于20万的疾病，某些罕见疾病的患病人数其实只有几百人。美国FDA认定了6000种罕见病，欧洲药品局EMA认定8000种罕见病。罕见病的发病率跟人种、遗传背景、地域等有着密切关系。自从1983年美国国会通过孤儿药法案以来，美国FDA已经批准约350种孤儿药，即使是在美国，绝大多数罕见病仍然无药可治。


    开发任何药物，投入产出都是首先要考虑的。制药公司开发的新药都是治疗糖尿病、癌症等等患病人数多的严重疾病，患病人数少的罕见病开发成本昂贵，并且因需求少、预期收益也少，制药公司就失去开发动力。鉴于以上原因，孤儿药的研究和上市可谓是举步维艰！
    在工作中，很难找到一个立法过程的更利他的例子。然而，ODA出台一段时间后，负责实际开发孤儿药法案的公司仍在试图弄清楚什么样的产品，正好是法律鼓励他们开发的。
    美国Primus公司科学与法规事务经理布赖恩.卡罗尔博士表示，其中，医疗食品是特别的案例之一，监管和FDA的观点一直未能好好定义医疗食品。而行业也一直在为此而不懈得努力着。
    对于行业而言，一个人仅需要阅读FDA最新的草案指导即可：关于医疗食品的常见问答；以及2013年8月再版，以获得一系列关于医疗食品监管不确定性体验。在1997年和2007年分别发布了过去指导原则的更新版，2013年的文献中行业和律师们想要知道医疗食品如何适应当今的健康愿景。
    美国国会通过了ODA，以帮助病患应对上述的那些极其罕见的健康状况，而这些疾病是如此罕见，以至于没有像临时市场排他性或研发税收抵免等激励政策,导致制药厂商几乎无法很好的开发解决方案。没有组织和企业愿意承担这些特定的病型或罕见疾病。
    由于营养在管理这些疾病方面发挥着重要角色，因此国会延伸孤儿药法律以覆盖传统药和医疗食品，即一种用于特殊保健目的并必须在医疗监护下使用的、依据公认的科学原理，并通过医疗评估确立的一类特殊的食品。
    1989年，美国食品和药物管理署(FDA)决定使用“医疗食品(Medical foods,MF)”这一名词来统称上述的这些食品。之后，FDA对它也做出了解释，换句话说，国会立什么法，FDA就相应地利用这一规则来制定，指导和地面监管执法。而这正使医疗食物变得复杂。
 
一系列的解释
    变复杂的原因是ODA信件所指的事情，FDA在阅读了信件之后，表示赞同，不一定有所不同，但是或许更加狭隘一些。特别是，FDA关于医疗食品2013年草案指导这样描述道，认为医疗食品的法定定义狭隘地限制了适合这一类的食品的产品类型。这样以来，FDA在21 CFE 101.9(j)(8)中建立了以下的标准，以澄清法定定义：
    医疗食品是一种用于病患的部分和特殊喂养的特殊配方和加工产品，其中病患一般用过口服方式或通过软管肠道给养；
   由于治疗性或慢性的医疗需求，用于患有消化、吸收、下咽或代谢普通食品或具体营养的能力缺陷或受限的病患的   膳食管理目的，或拥有其他特殊确定的医学营养需求，其膳食管理无法通过单独的正常饮食改进实现的人群；
    可提供特殊改进的营养支持，用于由特殊疾病或状况引起的独特营养需求的管理的产品；
    必须在医疗监护下使用；
    仅用于接受积极和正在进行中的医疗监护的病人，其中病人基于疾病复发需要医疗护理，除此之外，必须说明使用医疗食品。
    上述就是FDA对医疗食品定义的进一步解释。当局已经将医疗食品的定义合并定义在ODA的第五部分，具体定义在21 CFR 101.9(j)(8)。
 
直接的和狭隘的
    碰巧的是,在指导起草过程中，FDA办公室的首席法律顾问，卡温顿&修布奥康奈尔刚好参与这一过程。在她看来,证明文档的更显著的特征是其治疗的ODA 的“独特的营养需要量”语言,她认为FDA已经解释了“真正狭隘地”意味着“不能仅通过改变饮食的一个需求”正如在上述bullet 2中所强调的。狭隘的阅读导致了一些人质疑这是否是一个对条例的适当的解释。此外，她甚至指控FDA超越其权力。
    多兰可能深有同感。她表示，这个新的指导是FDA试图让时光倒流至1972年以前,即当医疗食品被作为药品监管的时候。提出文档的“单单正常饮食的改进”语言和其要求医疗食品必须在医生的监督下服用的这一异议，关于通过医疗食品服务的状况和对于不能正常吞咽或摄取食物的人群似乎忽视了医疗食品的使用, 但反而强调了先天性代谢缺陷问题，多兰声称它可以提供微小的指导。
    先天性代谢缺陷(IEMs)又称为遗传性酶病，主要指代谢过程中酶缺陷所导致的疾病，是由于编码酶蛋白的结构基因发生突变而带来酶蛋白的结构异常；或者由于基因的调控系统异常而带来酶蛋白的量的变化，从而引起的先天性代谢紊乱。遗传方式一般都属常染色体隐性。在病毒和噬菌体以外的任何生物中都可以发生先天性代谢缺陷。各类营养缺陷型便是由于在氨基酸、核苷酸或维生素等的代谢过程中出现的先天性代谢缺陷的结果。营养缺陷型是遗传学研究，特别是微生物遗传学研究的重要工具。苯丙酮尿症（PKU）就是一种常见的氨基酸代谢病，是由于苯丙氨酸（PA）代谢途径中的酶缺陷，使得苯丙氨酸不能转变成为酪氨酸，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积，并从尿中大量排出。
    虽然这一指导承认医疗食品的核心在于帮助苯丙酮尿症和其他的IEMs患者获得足够水平的必需营养，而这些营养通常被修正的正常饮食所限制，但是该指导仍然坚持其狭隘的医疗食品定义，事实上，并不是说一些IEMs能够通过膳食变化完全地得到管理，但半乳糖血症是其中之一，因此，为了管理这种病症是无需特殊的配方设计和销售的医疗食品的。
FDA狭隘观点的另一个典型例子是这一指导对于糖尿病的立场。I型和II型糖尿病均属于代谢紊乱，但文件澄清了患I型糖尿病的病人可以依据一个碳水化合物计数或交换系统，以匹配胰岛素替代碳水化合物的摄入量；然而那些II型糖尿病患者却应该严格限制热量，饮食规律，增加纤维摄入，限制摄入精制碳水化合物和饱和脂肪，以更好地管理他们的状况。
FDA的结论：食疗是糖尿病管理的核心方向，当局通常认为销售给I型和II型糖尿病患者的一种产品不是满足监管标准的医疗食品。
    芝加哥bioStrategies集团合伙人理查德L博士表示，尽管事实上2型糖尿病及相关代谢性疾病的发生率正在接近流行状况，与社会、医疗系统和个人生命品质相关的成分一致，该指导表示医疗食品不用于糖尿病或肥胖症。
    理查德L博士只能推测出为什么，但他认为FDA的推理可能取决于这样一个观点，即2型糖尿病距离遗传性代谢缺陷还相当远。不过，人类还必须要面对这一巨大的糖尿病问题，而且肥胖问题是不会消失的。因此，事实上，鼓励别人去开发用于2型糖尿病和肥胖症的医疗食品是有道理的，这也是大家所期待的！
 
脱离限制
    以FDA目前的想法变成合法可行的事实是不太可能的。因此，如果医疗市场不对糖尿病产品以及针对怀孕、坏血病和糙皮病（烟酸缺乏病症）的产品进行限制，那么所有的指导方针针对的产品能够被标识和出售为医疗食品吗？
    据多兰表示，以管给养的营养产品，或专门为患有先天性代谢缺陷设计的食品都是可评论的对象，如用于苯酮尿症的Phenylade和尿素循环障碍的UCD Anamix。此外，蛋白质替代品，如用于酪氨酸血症的Vitaflo PKU 凝胶和TYR凝胶，其可以与少量的水或饮料混合，以形成凝胶方便用勺子食用，或者与大量的水或饮料混合，制成可口的饮品。
    但是作为像Pedialyte这种流行的电解质替代饮料和像Ensure这种营养饮品，美元明确它们的适用场合，因而它们被认为是用于特殊营养使用的补充剂，医疗食品还是食品，这取决于使用者。据植提桥媒体了解，上述这两款饮品均来自医疗食品领域的活跃企业雅培。
    再次,现有的指导方针让制造商不知道该怎么继续前行。鉴于持续的监管不确定性的悬而未决，该指导方针仍是草案形式，并包含非约束性建议，其原因可能是：谨慎和小心。毕竟，FDA显然是有意缩小医疗食物的定义。虽然进入了FDA机构内部，但是可能永远是有风险的，当局的限制动机可能是一种资源分配。
    公平地说，无论是否召回有缺陷髋关节植入物或撤销反式脂肪的GRAS认证，FDA都有很多关于它的板块;在医疗食品领域，监测活动增加了又一个任务。因此，鉴于资源分配，相比药品、食品和膳食补充剂的更传统品类，FDA有权监管。当然依据他们的观点，渴望缩小类别，或至少维持目前的狭隘定义，还是有道理的。
 
新品期待浮出水面
    全球企业增长咨询公司弗若斯特沙利文（Frost & Sullivan）咨询公司(以下简称“沙利文公司”)预测到2018年全球医疗食品类将达133.4亿美元。早前，雀巢已经从消费领域辗转进入了医疗食品领域，为此雀巢也收购了几家医疗食品制造商。雅培也已经将其关注点从制药转向了医疗食品。理查德L博士进而补充道，即便是有一大波以医疗食品起家的新兴企业要在这一领域大展拳脚，但是他们也得有一定的差异化，方可赢得市场份额。
    因此，许多许多的这类产品期待这浮出水面。仅考虑糖尿病，奥康奈尔笃定指导草案关于这种疾病会更加关注，由于值得注意的是许多的便捷形式的产品使得它很容易被当做医疗食品出售的低糖饮食摄入，但是FDA却不认为是医疗食品。FDA将其当前的想法传递到行业的唯一方法除了通过规章之外，其实还是可以做一些事情的。
 
吸引目标——医保报销
    当FDA认为其产品违反了当前的医疗食品法规，则会向产品公司发出警告信。自2004年，当局就已经向许多的公司发出了警告信，其中有些公司被指控其产品处于解决没有独特的营养需求存在的疾病或状况的问题中；自2009年以来，许多信件已经在关注甚至指控那些缺乏任何独特营养需求的产品，特殊营养需求是指仅单靠正常饮食的改进无法满足的情况。
    据植提桥媒体了解，FDA担心的是消费者看到标签上的医疗食品字样或某种疾病定义，他们会就此假设这一产品已经经过了某种审查，或至少受到了某种证据限制。
    事实上，虽然补充剂必须遵守营养标签和教育法案限制，依据什么、哪里、怎样和为何食品或补充剂制造商能够制定健康和营养含量声称。FDA律师奥康奈尔解释道，相同法案特别地豁免医疗食品，这样允许产品明确地描述它们是用于特定疾病的膳食管理的。因此，一些公司认为医疗食品类更具吸引力：比其他产品拥有更少的标签要求。
    制造商探索这一品类的另一个可能的原因是财务激励，即来自将医疗食品出售给负责监护他们使用医疗食品的专业医生和保健提供者所获得的收益。卡尔盖尔指出，多数情况下，药品医生处方是会被给予补贴的。因此，如果一个人可以利用这种医疗补贴，即医保报销，那么这可给予定价权利，并获得一定保障，进而坚持在业务中更多的开发和投资。有能力获得其中一些医保报销，对医疗食品行业来讲是一种再好不过的事情了。
 
关于病患
    没有人仅仅依靠医疗食品来建造商业帝国。国会最初写的ODA，目的以说服制造商给予这些产品一种力量,尽管他们的潜在消费者数量如此微不足道。当然，日益增长的老龄化人口和在疾病管理领域日益复杂的营养角色，将令上述潜在的消费者群体不断扩大，但是相比零售市场的膳食补充剂和功能食品的目前的市场规模，这还算得上是小儿科。
    卡尔盖尔表示，也许这就是为什么他是非常看好消费以更健康的替代品来面对疾病管理的这一趋势。医疗食品被很好的定位以满足这两个传统思想和营养为重点的医生，他们的实践，最重要的是，他们的病人等的不断增长的需求。
    理查德L博士表示，将这些产品推向市场并不都是钱的问题。对医疗食品领域熟悉的人士是具有很强的道德和高度敬业的专业群体，他们进入这一领域不仅仅是为了的到丰厚的经济回报。通常由其他的事情给予他们动力，他们关注所有的病患。
    鉴于FDA的最新指导方向，或许，当局很钟情于此。有趣的是，虽然理查德L博士已经注意到该指导准则的可能的意想不到的后果，话句话说，它有助于客户或潜在客户选择药品来代替医疗食品。为什么呢？ 对于医疗食品其拥有更高的门槛，所以，如果要大幅提高标准，那么还不如成为一种药物来的方便。